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Formulaire d'inscription à la Brocante du 18 juin 2011

 

	Particuler Professionnel
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Prénom :
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Localité :
Code Postal :
Téléphone :
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Emplacement :	1 2 3 x 15€ (nombre d'emplacement)
1 : Rue : Avenue Henri Conscience Avenue Notre Dame Avenue De Brandt Square Notre Dame Rue de la résistance num libre : Sélectionnez une rue
2 : Rue : Avenue Henri Conscience Avenue Notre Dame Avenue De Brandt Square Notre Dame Rue de la résistance num libre : Sélectionnez une rue
3 : Rue : Avenue Henri Conscience Avenue Notre Dame Avenue De Brandt Square Notre Dame Rue de la résistance num libre : Sélectionnez une rue
Un mail de confirmation sera envoyé à votre adresse email avec les coordonnées bancaire de l'asbl ainsi que le montant de la réservation de votre emplacement.